申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,***号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
事实与理由:
下面列出一个样本供参考
工伤鉴定申请书
申请人:×××,性别×,×年月日出生,民族×,现住某地(详细地址),***号码:×××,是××有限公司工程部职工。 联系电话×××××。
被申请人:××有限公司公司,地址:×××××××,联系电话。
法定代表人:××× 职务:董事长。
请求事项: 请求依法认定申请人在某年月日所受之伤为工伤。
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